Главная страница » Надпочечники » Лапароскопическая адреналэктомия

Адреналэктомия

Лапароскопическая адреналэктомия

ЗАПИСЬ на КОНСУЛЬТАЦИЮ: +7(495)544-85-64, +7(495)517-66-26

Адреналэктомия – лапароскопическая адреналэктомия

Оперативные методы лечения патологии надпочечников

1. Лапароскопический боковой или передний трансабдоминальный (через брюшную полость) доступ – в случае большинства видов опухолей надпочечников.
2. Лапароскопический задний доступ – в случае опухолей небольших размеров или при двухсторонней лапароскопической адреналэктомии.
3. Открытый трансабдоминальный или торакоабдоминальный (с вскрытием брюшной и грудной полостей) доступ – при удалении опухолей больших (более 10 см) размеров или в случае прорастающего в соседние ткани или органы рака.

За последние 15 лет в хирургии в области технологии операций, требующих меньшего разреза и малого объема, произошли значительные изменения, особенно с появлением лапароскопических методик. Применение лапароскопии в диагностике началось в области урологии еще в 1970-е годы. Вплоть до 1990-х шло постоянное совершенствование оптической аппаратуры и инструментария, использующихся в лапароскопической хирургии. В последующем с помощью лапароскопии начали выполнять многие виды операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (например, на почках).

С улучшением качества инструментальных методов исследования (компьютерной томографии – КТ и магнитно-резонансной томографии – МРТ) стали чаще, в том числе и случайно, обнаруживаться патологические образования надпочечников, и хотя функциональные опухоли надпочечников встречаются до сих пор достаточно редко, тем не менее они требуют хирургического лечения.

Первая лапароскопическая адреналэктомия при феохромоцитоме была выполнена в 1992 году.

История развития лапароскопии насчитывает уже около ста лет, однако, именно в последние десять лет основополагающие понятия и, в том числе, противопоказания к ее выполнению, претерпели значительные изменения. В настоящий момент трудно найти единое мнение относительно тех состояний, когда выполнение лапароскопических вмешательств категорически противопоказано и установление окончательного и четкого их перечня - дело будущего. Таким образом, приведенный ниже перечень - суть нечто усредненное и от клиники к клинике может значительно колебаться.

Противопоказания к выполнению любого лапароскопического вмешательства делятся на абсолютные и относительные, а также местные и общие. Это деление условно как в силу указанных выше причин, так и потому, что зависит от конкретного вмешательства, для которого оно рассматривается. Так, например, беременность сроком 14 недель будет противопоказанием к выполнению лапароскопической грыжевой пластики, но не является таковым при выполнении вмешательства по поводу острого холецистита.

Абсолютные противопоказания.

• Терминальные состояния пациента, кома.
• Прогрессирующая декомпенсация (невозможность нормально функционировать) сердечно-легочной деятельности.
• Сепсис, разлитой гнойный перитонит.
• Другие тяжелые сопутствующие патологии и состояния, делающие риск оперативного вмешательства неоправданно высоким.

Общие противопоказания.

• Ожирение крайней степени (часто относится к относительному противопоказанию).
• Нарушение свертывающей системы крови (выявляется с помощью анализов крови).
• Беременность поздних сроков.
• Местный или разлитой перитонит или подозрение на него.
• Общие инфекционные заболевания.

Местные противопоказания

• Инфекция передней брюшной стенки.
• Перенесенные ранее открытые операции на брюшной полости, выраженные спайки в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки (также относительное противопоказание).

Лапароскопическая адреналэктомия - Абсолютные противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопической адреналэктомии немного:

• Доказанное наличие рака надпочечника с проникающим в другие ткани или органы ростом, рака почки и некоторых других злокачественных опухолей. Это связано с тем, что в процессе такой операции может расшириться объем вмешательства, потребоваться сложные манипуляции, удаление органов и др. Также открытая операция проводится при наличии злокачественной феохромоцитомы с диагностированными с помощью инструментальных исследований (КТ, МРТ) метастазами в расположенные около аорты лимфатические узлы.
• Патология свертывающей системы крови, которая не может быть скорректирована перед операцией. Эта патология выявляется при лабораторных исследованиях.

Относительные противопоказания:

• Подозрение на наличие метастазов в печень и другие органы при злокачественной феохромоцитоме или раке щитовидной железы.
• Диафрагмальная грыжа слева (должна быть удалена в первую очередь и значительно усложняет проведение лапароскопической адреналэктомии).
• Размер патологического образования надпочечника, подлежащего удалению, более 10 см – ввиду сложности его удаления и увеличения времени операции.

Лапароскопическая адреналэктомия - Показания к лапароскопической адреналэктомии

Различные клиники определяют показания к лапароскопической адреналэктомии с некоторыми отличиями, но, в общем, эти показания сходны.

Показания для лапароскопической адреналэктомии (по Барреси и Принцу).

• Синдром Кушинга, обусловленный наличием доброкачественной кортизол-продуцирующей аденомы.
• Болезнь Кушинга при неэффективности любых других методов терапии.
• Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (синдром Конна).
• Доброкачественная феохромоцитома надпочечника.
• Нефункциональные аденомы надпочечников или другие опухоли, при которых показана адреналэктомия (размер более 4 см или постоянный рост).
• Доброкачественные патологические образования, проявляющиеся определенными симптомами.

Показания к лапароскопической адреналэктомии.

1. Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника или односторонняя гиперплазия коры надпочечника.
2. Синдром Кушинга, вызванный аденомой коры надпочечника (следует учесть, что болезнь Кушинга, развивающаяся как осложнение двухсторонней гиперплазии надпочечников, не является несомненным показанием к адреналэктомии).
3. Патологическое образование надпочечника менее 6 см в диаметре, сочетающееся с другими метастатическими проявлениями опухоли.
4. Патологическое образование надпочечника менее 6 см в диаметре, которое проявляется прогрессирующим ростом в последние 6 месяцев наблюдения по данным КТ или МРТ.
5. Небольшая (до 6 см в диаметре) четко локализованная феохромоцитома. Выбор метода вмешательства должен проводиться с большой осторожностью, в настоящее время продолжаются исследования.
6. Карцинома (рак) надпочечника диаметром менее 6 см обычно оперируется открытым способом, продолжаются исследования о возможности применения лапароскопических методов.

Показания (по другим авторам).

1. Нефункциональные опухоли надпочечников:
   • Случайно обнаруженные опухоли более 5 см
   • Случайно обнаруженные опухоли, увеличивающиеся в размерах при последующих исследованиях
   • Одиночные метастазы в надпочечник опухоли другой локализации
2. Функциональные опухоли надпочечников:
   • Кортизол-секретирующая опухоль (синдром Кушинга)
   • Альдостерон-секретирующая опухоль (синдром Конна)
   • Вирилизирующая опухоль
   • Феохромоцитома.

Таким образом, показания в разных клиниках определяются, видимо, согласно имеющейся классификации патологии надпочечников, подлежащей хирургическому лечению.

Лапароскопическая адреналэктомия - Предоперационная подготовка

Больного готовят к операции так же тщательно, как и для обычной открытой (суть операции остается неизменной, к тому же никогда не исключена возможность конверсии - перехода на открытый вариант выполнения вмешательства). После выполнения в палате предварительного введения лекарственных веществ, облегчающих и усиливающих последующее обезболивание, больного отвозят на каталке в операционную. В локтевую вену вводится мягкий пластиковый катетер для внутривенных вливаний лекарств, растворов, средств для наркоза и обезболивающих препаратов. На лицо накладывается резиновая или силиконовая маска, через которую подается дыхательная смесь. Через несколько секунд наступает сон (narkosis - сон) и анестезиолог, сняв маску с пациента, производит интубацию трахеи (в дыхательные пути вводится пластиковая трубка с манжетой, которая, раздувшись, обеспечивает полную герметичность дыхательной системы). Больной в течение операции находится на управляемой искусственной вентиляции легких.

Кроме того, в зависимости от заболевания, может потребоваться назначение перед операцией специальных лекарственных средств. А также проводится определенное обследование. Об этом указано выше в соответствующих разделах.

Лапароскопическая адреналэктомия - Ведение после операции

Пить разрешается уже в день операции. Дренаж (если он устанавливался) удаляется на следующее утро после операции. Для уменьшения послеоперационных болей назначаются обезболивающие препараты в таблетках, иногда требуется назначение наркотических средств в инъекциях в первые 12 часов после операции. Послеоперационное наблюдение сходно с таковым после удаления желчного пузыря (холецистэктомии). После лапароскопических вмешательств, как правило, постельный режим требуется только в первый день до вечера и связан он, главным образом, с наркозом. Обычно вечером в день операции уже можно поворачиваться и садиться в постели, на следующий день - вставать и ходить. Первоначальные ограничения в питании также сопряжены только с наркозом. В первые несколько часов не разрешается пить (можно смочить ротовую полость водой из ложечки), вечером можно пить, на следующий день ограничения, как правило, отменяются.

После операции на надпочечниках некоторым пациентам, в зависимости от того или иного заболевания, требуется назначение гормональных препаратов или дополнительного лабораторного обследования. В США большинство пациентов переводятся на амбулаторное наблюдение – то есть отпускаются домой под наблюдение врача поликлиники – уже к вечеру в день операции, хотя некоторым требуется стационарное наблюдение в течение трех дней или больше, если пациент проходит послеоперационный курс гормональной терапии или терапии, направленной на коррекцию кровяного давления.

В течение первых 2-3 недель после операции частый, 5-6 раз в день прием пищи, до 1,5 л жидкости. Разрешается пшеничный хлеб, вареное мясо и рыба, тушеные овощи, творог, каши, пюре картофельное, сахар, кефир, кисели, компоты, свежие соки, чай с молоком. В послеоперационном периоде пища больных должна быть малокалорийной, содержать большие количества волокон и витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения. После любых лапароскопических вмешательств рекомендуется ограничить в течение месяца прием в больших количествах острой, пряной, копченой и соленой пищи, полностью воздержаться от алкоголя. Такая диета позволит более успешно справиться с нанесенной операционной травмой и быстрее добиться заживления ран и окончательной реабилитации.

В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья - обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Если троакарные раны ушивались рассасывающимся шовным материалом, снятия швов не требуется, если нерассасывающимися нитями - швы снимают на 5-7 день, чаще в поликлинике.

Обычный режим труда и физической работы возможен через 3 недели после большинства лапароскопических операций, кроме объемных вмешательств.

Лапароскопическая адреналэктомия - Преимущества и недостатки

Рассмотрим преимущества и, о чем упоминается реже, недостатки лапароскопических вмешательств.

Преимущества:

1. Вместо широкого разреза брюшной стенки (от 7 до 30 см в длину) выполняется три - пять троакарных проколов по 0,5 -1 см. Отсюда:
2. Практически отсутствуют послеоперационные боли, нет смысла в назначении после операции обезболивающих наркотиков.
3. Прекрасный косметический эффект за счет отсутствия обширного разреза. Нет или практически незаметны послеоперационные рубцы.
4. В несколько раз короче или вообще отсутствует необходимость пребывания в послеоперационной палате интенсивной терапии (реанимации).
5. Нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим.
6. Длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами.
7. При неосложненном течении и наличии действительно хорошей поликлиники пациент уже в день операции может быть отправлен домой. Если есть сомнения в возможностях амбулаторного врачебного контроля, длительность госпитализации может возрасти до двух-трех, иногда пяти дней. При открытых операциях обычный срок пребывания в стационаре 2-3 недели.
8. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности.
9. Очень редко возникают послеоперационные грыжи, в то время как после открытых операций, грыжа передней брюшной стенки - относительно частое осложнение, особенно у больных пожилого возраста.
10. Оптика, используемая при лапароскопических вмешательствах, дает многократное увеличение, поэтому операция выполняется микрохирургически, значительно более деликатно.
11. Кроме того, при помощи лапароскопа у хирурга гораздо лучший и удобный обзор органов, чем даже при большом разрезе. Отсюда:
12. В несколько раз ниже кровопотеря.
13. Меньше травма тканей.
14. Возможность уточнения существующего диагноза, мгновенного изменения тактики лечения.
15. Возможность диагностики сопутствующей патологии.
16. Поскольку позиция оптического троакара в пупке достаточно универсальна, можно сразу не только диагностировать, но и оперировать сочетанную патологию на разных органах и даже на разных “этажах” брюшной полости. Например, может быть выполнено удаление желчного пузыря и резекция яичника.
17. При лапароскопическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, не используются марлевые салфетки - все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационных спаек, что приводит иногда к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым осложнениям.
18. Применение лапароскопии как диагностического метода позволяет почти полностью отказаться от проведения диагностических операций. Когда не удается другими методами поставить диагноз, в сложных случаях, при наличии угрожающего жизни больного состояния, еще несколько лет назад могла выполняться только диагностическая операция.

Недостатки лапароскопических методик

1. Стоимость. Дорогая аппаратура, недолговечность инструментов, одноразовые импортные расходные материалы, необходимость специального обучения, уникальность методики - все это приводит к высокой стоимости лапароскопических операций. На некоторые операции только стоимость одноразовых расходных материалов может составлять весьма существенную сумму. Плюс койко-день, оплата труда врачей, амортизация оборудования.
2. Наркоз. Лапароскопия - полноценная операция. Кроме того, для ее выполнения необходимо заполнить брюшную полость газом под давлением 10-14 мм рт. ст. Поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняется под наркозом. Некоторые аналогичные открытые вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией.
3. Длительность. За счет некоторой потери в свободе манипуляций, отсутствии возможности использовать непосредственно руку и по ряду других причин отдельные виды операций лапароскопически могут протекать дольше, чем открытым способом.
4. Осложнения. У лапароскопических вмешательств существует целых ряд осложнений, связанных именно с самой методикой. Эти осложнения не столь часты (менее 1%), однако они существуют: подкожная эмфизема (скопление воздуха под кожей) и расстройства сердечной и дыхательной систем за счет газа в брюшной полости, ожоги троакарных ран при проведении прижигания и другие.

Ниже приведены недостатки, которые непосредственно не играют роли для пациента, но представляют собой дополнительные неудобства для хирурга.

• Обучение. Манипуляции непривычны, поэтому при освоении метода необходимо обучение, затем длительное совершенствование навыков.
• Техногенность. Хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, становится зависимым от качества работы многочисленных сложных электронных аппаратов, от квалификации вспомогательного и технического персонала.
• Видеокамера. Даже такая сложная и современная видеокамера, как применяемая в хирургии, остается пока все же менее совершенной, чем глаз человека.
• Двухмерное изображение. Теряется ощущение расстояния до объекта.

Тактильные ощущения более скудные - нет возможности непосредственно пальцами ощупать орган, определить его консистенцию, подвижность и т. п. чувствительными пальцами. Между рукой хирурга и органом находится инструмент, поэтому тактильное восприятие значительно беднее.

Сравнение лапаросокпической и открытой операции

С 1992 по 2000 годы по данным литературы было выполнено более 1000 операций лапароскопической адреналэктомии. Были показаны эффективность и безопасность проведения таких операций. Возраст оперированных, как мужчин, так и женщин, составлял от 17 до 84 лет, размеры патологических образований – от 0,5 до 14 см. Большее число операций было выполнено боковым трансперитенеальным доступом. Основные виды патологии: альдостеромы, в том числе с развитием синдрома Кушинга, а также феохромоцитома и другие опухоли.

Открытая операция обычно занимает меньше времени (около 150 минут), чем лапароскопическая (около 200 минут). Однако при лапароскопической адреналэктомии наблюдается меньшая кровопотеря. После лапароскопической адреналэктомии пациент обычно меньше времени проводит в стационаре. Наиболее существенное отличие лапароскопической операции от открытой, которое говорит в пользу первой – меньшее количество послеоперационных осложнений.

Будущие направления развития лапароскопических методов в хирургии надпочечников

Дальнейшим развитием лапароскопических технологий стало появление микро-лапароскопии (в англоязычной литературе также называется needlescopy: needle - игла, skopeo - смотрю, то есть "Осмотр иглой"). Все инструменты - от лапароскопа, до ножниц выполняются той же длины, но диаметром два-три миллиметра.

Прежде подобные телескопы имели ряд существенных недостатков: являясь волоконно-оптическими они давали мозаичное изображение, угол зрения у них был небольшим и не обеспечивал качество, сравнимое со стандартными лапароскопами. Однако фирмам-производителям удалось в несколько раз увеличить количество световых волокон, доведя их до 30 тысяч в 2 миллиметрах. Это позволило вдвое увеличить угол зрения и практически полностью устранить эффект “мозаичного зрения”.

После операции с применением троакаров, инструментов и оптики диаметром 2 мм практически не остается видимых глазу шрамов. Лишь внимательно присмотревшись можно найти точечные белые рубчики размером с просяное зернышко.

Однако такая методика на сегодняшний день пока не имеет широкого распространения ввиду технической сложности выполнения лапароскопической операции вообще, тем более с использованием таких небольших инструментов.

Имеются данные о проведении частичной лапароскопической адреналэктомии, когда удалялся не весь надпочечник, а только его часть. Операция проводилась под контролем ультразвука, позволявшего точно определить локализацию пораженного участка. Авторы сообщили об отсутствии осложнений после проведенных операций. Данный метод может использоваться у пациентов с двухсторонним поражением надпочечников, что позволит сохранить часть функционирующей здоровой ткани органа.

Сообщается о случаях лапароскопической адреналэктомии у пациентов с раком надпочечника. В некоторых случаях операция прошла успешно, но имелись сообщения о необходимости повторных операций у части пациентов, что до сих пор оставляет вопрос о целесообразности применения лапароскопической методики в хирургическом лечении злокачественных опухолей надпочечников до конца не решенным.

Лапароскопический доступ в опытных руках хирурга является методом выбора при лечении больных с гормонально-активными опухолями надпочечников.

Куда обратится с этой проблемой?

ЛЕЧЕНИЕ в МОСКВЕ! 

ЗАПРОС на ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ